Приложение N 1
к Порядку оформления дипломатическими
представительствами или консульскими
учреждениями Российской Федерации
либо представительствами Министерства
иностранных дел Российской Федерации,
находящимися в пределах приграничной
территории, в том числе в пунктах пропуска
через Государственную границу Российской
Федерации, временного документа,
удостоверяющего личность и дающего право
на въезд (возвращение) в Российскую
Федерацию, утвержденному приказом
МИД России от 4 декабря 2023 г. N 24518

Рекомендуемый образец

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче временного документа, удостоверяющего личность и дающего право
              на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию(1)

_________________________________________________________________________
    (наименование дипломатического представительства или консульского
     учреждения Российской Федерации, представительства МИД России,
  находящегося в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах
     пропуска через Государственную границу Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, которому
оформляется свидетельство на возвращение:__________________     Место
___________________________________________________________      для
2. Число, месяц и год рождения:____________________________   фотографии
3. Пол:__________________________________________________________________
4. Место рождения:_______________________________________________________
                (государство/республика, край, область, населенный пункт)
5. Гражданство: _________________________________________________________
6. Адрес   регистрации   по  месту жительства  (пребывания) в  Российской
Федерации, номер телефона:
_________________________________________________________________________
    (индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,
_________________________________________________________________________
           корпус, квартира, номер телефона (при наличии)
7. Адрес фактического проживания в Российской Федерации, номер телефона:
_________________________________________________________________________
  (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус,
                  квартира, номер телефона (при наличии)
8. Последнее место работы в Российской Федерации:________________________
_________________________________________________________________________
   (должность (при наличии) и место работы с указанием адреса и номера
     телефона организации либо адрес регистрации по месту жительства
                    индивидуального предпринимателя)
9. Сведения о  паспорте,  удостоверяющем  личность гражданина  Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее - паспорт),
дипломатическом паспорте, служебном паспорте, который   был утрачен  (при
наличии таких сведений), либо срок действия которого истек, либо он  стал
непригодным для  использования,   либо у владельца   которого установлено
наличие оснований для временного ограничения права на выезд из Российской
Федерации; или о документе, удостоверяющем статус лица   без гражданства,
постоянно проживающего в Российской Федерации, либо о проездном документе
беженца,  который   был   утрачен   либо у которого срок действия данного
документа    истек    или если  такой   документ   стал непригодным   для
использования; или в случаях,   установленных международными   договорами
Российской   Федерации   о паспорте   гражданина  Российской   Федерации,
удостоверяющем личность гражданина   Российской Федерации   на территории
Российской Федерации,  который был утрачен  (при наличии таких сведений),
либо его срок действия истек, либо он стал непригодным для использования;
или о свидетельстве о рождении (для несовершеннолетних граждан Российской
Федерации, не  достигших   возраста 14 лет), которое было утрачено   (при
наличии таких сведений), либо оно  стало непригодным   для использования;
взамен которого выдается свидетельство на возвращение:
серия_______номер______________ выдан "____" ________ 202___года
_________________________________________________________________________
                         (указать, кем выдан)
10. Дата, место и обстоятельства утраты документов, указанных  в пункте 9
настоящего заявления (при наличии сведений):_____________________________
_________________________________________________________________________
11. Сведения    о   детях    (находящихся   в стране пребывания вместе  с
заявителем), внесенных   в паспорт,  дипломатический паспорт,   служебный
паспорт:
_________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, число, месяц,
                                год и место рождения)
_________________________________________________________________________

                                                      (оборотная сторона)

12. Сведения о документах, имеющихся у лица, которому будет   оформляться
свидетельство на возвращение:
_________________________________________________________________________
       (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в
Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
  (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,
                            адрес и номер телефона)
14. Дата выезда из Российской Федерации: "_____"______________202___ года
15. Цель поездки:________________________________________________________
16. Адрес места жительства   в стране  пребывания, номер телефона,  адрес
электронной почты (при наличии):
_________________________________________________________________________
       (адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
17. Предполагаемая      дата    выезда      из      страны    пребывания:
"____" ______________202____ года
18. Предполагаемое место, дата пересечения границы Российской Федерации и
маршрут следования:
_________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе, представителе:
19. Фамилия, имя, отчество (при наличии):________________________________
20. Число, месяц и год рождения:___________________ 21 Пол_______________
22. Место рождения:
_________________________________________________________________________
                (республика, край, область, населенный пункт)
23. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания),   номер телефона
(при наличии):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, населенный пункт улица, дом, корпус,
                      квартира, номер телефона (при наличии)
24. Гражданство:_________________________________________________________
25. Сведения об основном  документе,   удостоверяющем личность  законного
представителя, представителя:
серия__________номер_______________выдан "_____"______________202___ года
_________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)
26. Сведения    о  документе,   подтверждающем    полномочие    законного
представителя, представителя:
наименование документа_______ номер ____ выдан "___"_________ 202___ года
_________________________________________________________________________
                            (указать, кем выдан)

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ
  В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ВОЗВРАЩЕНИЕ
                  В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя________________     Дата: "____"_____________202___года

Дата приема документов:      "___"_____________202__года М.П.        М.П.
Регистрационный номер:___________________________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление:___________________________________
                                      (должность, фамилия имя, отчество
                                            (при наличии), подпись)
Должностное   лицо,   принявшее   решение о   выдаче   свидетельства   на
возвращение: ____________________________________________________________
                    (должность, фамилия имя, отчество (при наличии),
                                         подпись и дата)
Выдано свидетельство на
возвращение серии                     номер__________________
Дата выдачи "_______________________________________ 202____ года
Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__"______ 202__ года

Должностное лицо, выдавшее свидетельство
на возвращение /уведомление об отказе
в оформлении (выдаче) свидетельства на
возвращение (ненужное зачеркнуть)       _________________________________
                                        (должность, фамилия имя, отчество
                                                    (при наличии)

Лицо, получившее свидетельство на
возвращение / уведомление об отказе
в оформлении (выдаче) свидетельства
на возвращение (ненужное зачеркнуть)    _________________________________
                                          (фамилия имя, отчество (при
                                            наличии), подпись, дата)

──────────────────────────────
1 Далее - свидетельство на возвращение.
──────────────────────────────