Заявление №		принято в	Генеральное консульство
Российской Федерации в Гуанчжоу (КНР)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Место
для фото
35 х 45 мм			Оформление свидетельства		
			РАЗРЕШАЮ		
			Генеральный консул 		
			Российской Федерации в Гуанчжоу		
			(наименование уполномоченного органа)		
							
			(подпись)		(фамилия)		
Прошу  оформить  мое  участие  в  Государственной  программе  по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Сведения о заявителе
1. Фамилия  ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имя (имена) _______________________________________________________
Отчество  _________________________________________________________
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)   __________________________

3. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол  ______________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность  _________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _____________

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде), где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа)  __________________________________
                                                                                                                      (по желанию)
8. Вероисповедание   __________________________________________________
                                                                                                                      (по желанию)
9. Владение русским языком  ___________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации  __________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию  

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки ______________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
________________________________________________________________________________________________

13. Ученая степень, ученое звание _______________________________________
____________________________________________________________________ 
(наименования и реквизиты документов об ученой степени  и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия _______________________

15. Профессиональные знания и навыки __________________________________

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес
организации	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				
				
Примечание.	Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ___________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации  __________________________________________________________
 (в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)
_____________________________________________________________________________________________
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании ___________________________________________________
                                                                                      (в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии  __________________________

(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование,

 осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание.	В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
(инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)	

								

								

								

								

								
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку 
____________________________________________________________________
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами _________________________________________

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами  

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников  

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства 

(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения_________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств  

по программе ипотечного кредитования  

за счет средств иных источников  

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)  
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)  

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой  

(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись		Дата заполнения		
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
	Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
		
	подтверждаю			
		(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,		
			
	принявшего решение)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
	Заявление		направляется в			
		(фамилия и инициалы заявителя)				
			
	(наименование территориального органа ФМС России)		
			
	(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
	Заявление			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	направляется в			
			
	(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)		
	для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом		
			
	(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
	Информация о решении			
			
	(наименование уполномоченного органа исполнительной власти		
			
	субъекта Российской Федерации)		
	об участии			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	в			
		(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия		
			
	добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)		
			
	(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)		
			
	(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
	Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
ФСБ России и ФСКН России:		
					
	(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)		
	члены семьи заявителя:				
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
			
	(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
	С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы		
		ознакомил			
	(фамилия и инициалы заявителя)		(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
	С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:		
					
	(согласен (согласна)/
не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
	Выдано свидетельство участника Государственной программы:		
	серия		номер		дата выдачи	“		”		20		г.		
	Свидетельство участника Государственной программы получил.		
				
		(подпись заявителя)		
	“		”		20		г.		
	(дата получения)